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Elève

Nom et prénom de l'élève

Date de naissance

Lieu de naissance

Niveau scolaire

Etablissement(s) fréquenté(s)

Dossier médical

Maladie chronique:

Oui Non

Les parents

Père

Nom et prénom

Profession

Nationalité

Tél

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Mère

Nom et prénom

Profession

Nationalité

Tél

Email

Les parents vivents-ils ensemble?:

Oui Non

Dans le cas contraire l'enfant vit avec:

Son père Sa mère Autre

Si autre lequel?

Fréres et soeurs

Nombre de frères

Nombre de soeurs

Rang de l'enfant parmis eux

Adresse familiale

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